numero_9

Näin syntyivät jättiläiset

KOLME KESKEISTÄ ASIAA TÄSTÄ JUTUSTA:

1. Suurimpien terveysyritysten liikevaihdot ovat kasvaneet 20 vuodessa lähes tyhjästä satoihin miljooniin euroihin.

2. Markkinoiden avautuminen on houkutellut Suomeen useita ulkomaalaisia pääomasijoittajia.

3. Poliittisen pelin kulisseissa Suomeen on syntynyt uusia terveysalan vallankäyttäjiä.

Kuka saa hoitoa? Miten sote myllää Suomea? Keitoksen 9 juttua katsovat sote-otsikoiden taakse. Keitos on tehty Tampereen yliopistossa, journalistiikan opetuksessa. 

Lue lisää meistä tai palaa etusivulle.

Teksti: Mikko Asunta
Kuvat: Pinja Naamanka
Grafiikat: Saara Tuominen

Vuonna 2000 Suomessa syntyi kaksi tulevaa jättiläistä: yksi iso ja yksi pieni. 

Vuoden iso uutinen oli helsinkiläisen Mehiläisen ja turkulaisen Tohtoritalon yhdistyminen. Sairaalaa ja lääkäriasemia Helsingissä pyörittänyt Mehiläinen laajeni Turkuun ja kertoi kovista kasvutavoitteista.

Mehiläisen visio oli uusi. Syntyisi iso yksityinen ketju, jonka tavoite oli saada haltuunsa iso siivu yksityisistä markkinoista. Rahaa tuli työterveyshuollosta, vakuutuksista ja yksityislääkärien Kela-korvauksista.

“Yksityiset lääkäriasemat, joita meillä on ollut useita kymmeniä vuosia, olivat pitkään pienten lääkäriryhmien perustamia. Viime vuosituhannen puolella meillä oli todella suuri määrä pieniä lääkäriasemia”, professori ja Kansanterveyslaitoksen entinen johtaja Jussi Huttunen sanoo.

Vuoden 2000 pieni uutinen oli alkava maanjäristys. Helsingissä joukko nuoria lääkäreitä perusti yrityksen, jonka nimeksi tuli Medone.

Lääkärien koulutusmääriä oli leikattu 90-luvun lamassa. Terveyskeskuksiin syntyi lääkäripula, joka paheni vuosi vuodelta: moni kunta oli helisemässä.

Medone tarjosi nuorille lääkäreille joustavaa keikkatyötä. Kunnat saivat tarjouksen, josta oli vaikea kieltäytyä: lääkäripula helpottaisi vuokratyöllä.

Kääntöpuolena oli, että kustannukset saattoivat olla tuplasti vakilääkäriä suuremmat.

Syntyi kultakaivos, josta kasvoi jättiläinen.

Toisaalla isot nielivät pieniä. Mehiläisen perässä keskittämiskierroksia lisäsi vuonna 2001 perustettu Terveystalo, joka syntyi niin ikään kahden lääkäriaseman yhdistäessä voimansa. Molemmat napsivat pieniä yrityksiä mukaan ketjuihinsa.

Kasvunäkymät alkoivat kiinnostaa pääomasijoittajia. Laajenemisesta vuonna 2000 kertonut Mehiläinen sai samana vuonna omistajikseen Sitran ja pääomasijoittaja Capmanin. Vuonna 2004 pääomaa kasvuun sai myös Medone, kun siitä osti ison siivun pääomasijoittaja  Sponsor Capital.

Pääomasijoittaja

Pääomasijoittaja rahoittaa yrityksen toimintaa, jotta voi myöhemmin myydä osuutensa voitolla. Tarkoituksena on siis kasvattaa ja kehittää yrityksen liiketoimintaa, mutta ei pysyä mukana kovin pitkään.

Sijoittajia houkuttelivat avautumassa olleet markkinat.

“Siinä on ihan selvästi ollut taustalla puhdas bisnesanalyysi, jonka lopputuloksena on arvioitu, että toiminta alkaa laajentua ja markkinoille kannattaa tulla”, Huttunen sanoo.

Samalla keikkatyö loi uusia firmoja. Medonen rinnalla muun muassa Medimanni, Mediverkko ja Pihlajalinna laajenivat eri puolilla Suomea.

Keikkafirmojen toiminta laajeni pitkin 2000-lukua: pian yritykset alkoivat tarjota kunnille kokonaisten päivystysten tai terveysasemien ulkoistuksia.

Sijoittajia houkuttelivat 2000-luvun alussa Suomen vasta avautumassa olleet markkinat.

Lahti ulkoisti kaksi terveysasemaa Medonelle vuonna 2004. Pari vuotta myöhemmin Kouvola teki Suomen siihen asti suurimman ulkoistuksen ostaessaan Medonelta 4,5 miljoonan euron vuosittaiset vastaanottopalvelut.

Kunnat varoivat silti yhä isoja ulkoistuksia. Yksi syy saattoi olla kilpailun puute.

Vuonna 2005 kunnat ja kuntayhtymät ostivat perusterveydenhuollon palveluita yksityisiltä toimijoilta 124 miljoonalla eurolla. Kovaa tulosta tehneen MedOnen liikevaihto oli 90 miljoonaa euroa.

Vuonna 2006 pääomasijoittajat tekivät ensimmäisiä tilejään, kun Mehiläinen yhdistyi ruotsalaisen hoivayritys Careman kanssa.

Huttusen mielestä Mehiläinen näytti muille yrityksille suuntaa ja osoitti samalla uusille pääomasijoittajille Suomen terveysmarkkinoiden mahdollisuudet.

“Sijoittaisin Mehiläisen siirtymisen Sitran ja Capmanin kautta ruotsalaiselle omistajalle taitekohdaksi, jossa kehitys lähti nopeutumaan”, Huttunen sanoo.

Vuonna 2007 Terveystalosta tuli Suomen suurin terveysfirma, kun se osti 127 miljoonalla eurolla Medivire Työterveyspalvelut Oy:n. Samana vuonna se listautui pörssiin.

Vuodesta 2007 tuli käännekohta myös Medonelle. Kun Sponsor Capital löysi yhtiölle ostajan Ruotsista, siirtyi keikkalääkärifirmana syntynyt yritys ruotsalaisen hoivajätti Attendon omistukseen.

Jätit olivat mullistaneet terveysmarkkinat. Oli hoivan aika.

Vielä 1990-luvulla kuntien apuna vanhustenhoidossa olivat lähinnä järjestöt ja säätiöt.

Vanhustenhoidon yksityistymisen lähtölaukaus ammuttiin 1990-luvulla.

Vuoden 1993 valtionosuusuudistus jakoi sote-valtaa valtiolta kunnille. Ne saivat päättää vapaammin, mihin valtiolta saamaansa rahaa käyttävät. Samalla kunnat saivat luvan ulkoistaa.

Vanhustenhoidossa kuntien apuna olivat silti lähinnä järjestöt ja säätiöt, jotka saivat rakentamiseen tukea Raha-automaattiyhdistykseltä. Yritykset eivät voineet tukea saada.

Kunnille ja järjestöille kuvio kelpasi: 90-luvun puoliväliin mennessä oli rakennettu yli 14 000 uutta palveluasuntoa eri puolille Suomea.

Pelivaroilla tuettuja asuntoja tarvittiin, sillä kunnat hamusivat säästöjä. Ne leikkasivat laman keskellä sekä vanhusten kotihoidosta että laitospaikoista.

Suunta muuttui vuonna 2001. Uusi arpajaislaki ja kilpailuvaatimukset alkoivat sulkea kuntien ja järjestöjen rahahanoja. Jos halusi ulkoistaa, nyt oli kilpailutettava.

Ja kilpailutuksissa järjestöjen kanssa kisasivat yritykset, aluksi pienet.

Pieniä hoivayrityksiä oli syntynyt jo vuosikymmen aiemmin, sanoo Tampereen yliopiston sosiaalipolitiikan professori Anneli Anttonen.

“Jo 90-luvulla alettiin luoda ilmapiiriä, että sosiaali- ja terveyspalveluihin kaivattiin erityisesti pieniä ja paikallisia yrityksiä. Luulen, että kaikki puolueet olivat siitä samaa mieltä.”

Palveluasunto

Palveluasunnon idea oli alunperin tarjota vanhukselle koti, johon oli mahdollista ostaa kotiavun palveluita. 2000-luvun aikana ne kuitenkin muuttuivat vaihtoehdoksi laitoshoidolle ja vanhainkodeille. Laitoshoidon korvannutta ympärivuorokautista hoivaa kutsutaan tehostetuksi palveluasumiseksi.

“Markkinoiden avaaminen tapahtuu yleensä niillä argumenteilla, että luodaan tilaa pienille yrityksille.”

Yrityksiä perustivat useimmiten julkiselta puolelta yrittäjiksi hypänneet naiset, ja suurimmassa osassa alkuaikojen yrityksistä oli muutama työntekijä.

Markkinoiden avaaminen tehtiin pienten yritysten ehdoilla, mutta samalla luotiin Anttosen mielestä pohjaa tulevalle kehitykselle.

“Markkinoiden avaaminen tapahtuu yleensä niillä argumenteilla, että luodaan tilaa pienille yrityksille ja päästään eroon isoista ja hitaista organisaatioista. Ainahan kuitenkin käy niin, että suuret alkavat syödä pieniä.”

Terveyspuolella yrityskauppoja oli jo nähty, mutta hoivapuolella pienet yritykset vielä odottivat ottajiaan. Kilpailutusten lainalaisuudet suosivat alusta asti suuria yrityksiä.

“Kunnilla on ollut tiukkaa taloudellisesti ja hinta on ollut tärkein tekijä, mikä on suosinut isoja yrityksiä”, Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo sanoo.

Pienten yritysten korostamia laatutekijöitä on ollut vaikeampi ottaa huomioon kilpailutuksissa, eikä siihen ole kannustanut myöskään kuntien tukala tilanne.

“Ei laatutekijöitä ole välttämättä edes haluttu ottaa huomioon, sillä monessa kunnassa on ollut tiukka budjettipaine”, Hiilamo sanoo.

Yksityisten tuottajien etua ajavan Hyvinvointialan liiton mukaan kilpailutuksissa hinta on korostunut, mutta myös muita tekijöitä katsotaan.

“Vuonna 2015 kaksi isointa tekijää olivat halvin hinta ja kokonaistaloudellinen edullisuus, jossa on sisällä laatutekijöitä. Ne ovat olleet yhtä monessa ulkoistuksessa tärkeimmät valintakriteerit”, liiton talous- ja veroasioiden asiantuntija Joel Kuuva sanoo.

Attendon, Esperi Caren, Mehiläisen, Pihlajalinnan ja Terveystalon yhteenlasketun liikevaihdon kasvu. Lähteet: Talouselämä, yritykset

Hoiva-alan keskittyminen alkoi toden teolla 2000-luvun puolivälin jälkeen, kun pääomasijoittajat löysivät myös asumispalvelut.

Sairaankuljetuksista aloittaneen Esperi Caren kehitys kuvaa mullistusta. Punaisesta Rististä irronnut yritys pyöritti seitsemän miljoonan euron liikevaihtoa, kun se siirtyi sijoittajien haltuun vuonna 2006. Kuusi vuotta myöhemmin ostoskoriin oli poimittu 40 yritystä ja liikevaihto oli moninkertaistunut.

Syksyllä 2017 Esperi Care kertoi tehneensä jo sadannen yrityskauppansa, kun se osti kahta hoitokotia pyörittäneen pirkanmaalaisyrityksen.

Esperi Caren toimitusjohtajan Marja Aarnio-Isohannin mukaan sen jälkeen on tehty kahdeksan kauppaa lisää, eikä kaupanteko ole loppumassa.

“Ilman muuta jatketaan yrityskauppojen tiellä, mutta ehkä uutta on se, että tehdään kauppaa myös kuntien kanssa”, Aarnio-Isohanni sanoo.

Hänen mukaansa useissa kuntien kanssa käydyissä neuvotteluissa kunnat haluavat myydä yritykselle koko tuotantonsa kiinteistöistä henkilöstöön.

Attendokin kasvoi hurjaa vauhtia. Vuonna 2011 yritys kertoi 50:nnen hoivakodin perustamisesta, vuonna 2014 jo sadannen.

Mehiläinen levittäytyi terveyspuolelta sosiaalipalveluihin.

Yritys teki historiansa suurimman yrityskaupan vuonna 2009. Ostokohde oli lastensuojelu-, vanhus- ja mielenterveyspalveluita tuottanut Leivoyhtiöt. Vuosi kaupan jälkeen Mehiläinen pyöritti yhdeksää lastensuojeluyksikköä ja kolmea vanhusten hoivakotia.

“Ilman muuta jatketaan yrityskauppojen tiellä, mutta ehkä uutta on se, että tehdään kauppaa myös kuntien kanssa.”

Vuonna 2016 palveluasumista tarjottiin 40 000 vanhukselle, joista ympärivuorokautisessa hoidossa oli 90 prosenttia.

Tästä noin puolet tuottivat yksityiset. Ulkoistamisaalto kasvatti yksityisten hoivapottia yli 50 miljoonan euron vuosivauhtia vuosina 2007–2014.

Yksityisiin tuottajiin lukeutuu edelleen paljon järjestöjä, mutta kilpailun kiristyessä myös ne ovat joutuneet muuttamaan toimintaansa yritysmäiseen suuntaan.

Muutosta on perusteltu tehokkuudella, mutta ovatko kunnat saaneet kaipaamiaan säästöjä? Yksinkertaista vastausta ei terveysalalla ole: pitäisi arvioida myös sitä, mitä rahalla saadaan.

“Ei voida sanoa kategorisesti, että julkinen tai yksityinen olisi aina tehokkaampi”, Hiilamo sanoo.

Yksi harvoista vertailuista on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2015 toteuttama selvitys Pihlajalinnan kokonaisulkoistuksesta Mänttä-Vilppulassa. Kustannukset vähenivät 8 prosenttia, kun verrokkikunnissa kulut kasvoivat keskimäärin 5 prosenttia.

Suomen kuuden suurimman kaupungin viime vuonna esittelemät luvut tukivat myös ajatusta yksityisten hoivakotien pienemmistä kustannuksista. Kunnissa vanhusten hoivavuorokausi maksoi ostopalveluina keskimäärin 125 euroa ja itse tuotettuna 167 euroa.

Asumispalveluissa terveystaloustieteen professori Pekka Rissanen muistuttaa ottamaan huomioon tuotettujen palveluiden erot.

”Yksityisten ja julkisten tuottajien tehokkuudessa ei ole juuri eroja, kun palveluvalikoima vakioidaan. Usein vertailuissa ei oteta sitä riittävästi huomioon”, Rissanen sanoo.

Kokonaisulkoistus

Kokonaisulkoistuksessa kunta antaa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelunsa ulkopuolisen tuottajan hoidettavaksi. 

Vaikeassa taloustilanteessa lääkäreitä alkoi kiinnostaa vakituinen työpaikka.

Yrityksissä asemia varmisteltiin sote-väännön keskellä. Alkuvuosien firmat keskittyivät entistä suuremmiksi. Mehiläinen ja Mediverkko yhdistyivät vuonna 2014 kymmenien miljoonien kaupalla. Loppuvuodesta 2016 yhdistymisestä kertoivat Diacor ja Terveystalo.

Medonen nielaissut Attendo listautui Tukholman pörssiin loppuvuodesta 2015. Yhtiö ei tosin enää halua keskittyä terveyspalveluihin, vaan luottaa hoivabisnekseen. Maaliskuussa 2018 yritys ilmoitti harkitsevansa 234 miljoonan euron liikevaihtoa tahkoavien terveyspalvelujensa myymistä.

Jos ostaja on joku Mehiläisen, Terveystalon ja Pihlajalinnan muodostamasta kolmikosta, keskittyvät markkinat entisestään. Yritysten yhteenlaskettu liikevaihto oli viime vuonna yli 1,7 miljardia euroa.

Myös muita isoja muutoksia on luvassa.

Pihlajalinna listautui pörssiin vuonna 2015, ja Terveystalo palasi sinne vuoden 2017 lopussa. Myös Esperi Caresta ja Mehiläisestä enemmistön omistavat pääomasijoittajat saattavat myydä sijoituksensa lähivuosina.

Kansanterveysmieheksi tituleerattu Huttunen ei ole seurannut pääomasijoittajien esiinmarssia sivustakatsojan roolissa, sillä hän istui itse Mehiläisen ja Ambeaksi nimensä muuttaneen ruotsalaisen emoyhtiön hallituksessa vuosina 2006–2009.

 “Olen huolestunut ennen muuta pääomasijoittajista, koska niillä aikajänne on lyhyt.”

Vanhainkotien ja sairaaloiden rakentamista rahoittaneiden pääomasijoittajien rooli ei ole hänestä ongelmaton.

“Voin olla väärässä, mutta olen huolestunut ennen muuta pääomasijoittajista, koska niillä aikajänne on lyhyt. Oma arvioni on, että pörssissä oleva yhtiö katsoo pidemmälle, kuin vain siihen viiden vuoden päässä odottavaan exitiin”, Huttunen sanoo.

Pääomasijoittajiin luottaneessa Esperi Caressa ei Huttusen kommenttia sulateta.

“Pääomasijoittajat ovat tuoneet Suomeen merkittävästi kasvua ja uusia työpaikkoja sekä kehittäneet laatua ja tehokkuutta. Niiden toiminta on systemaattista ja hyvin johdettua”, Aarnio-Isohanni sanoo.

YRITYSTEN SUURIMMAT OMISTAJAT:

Mehiläinen: Triton (SWE) ja KKR (US) 76,3%, Lähitapiola 9,2%, Ilmarinen ja Varma molemmat 3,7%

Esperi Care: ICG (UK) 76%, Marja Aarnio-Isohanni 10,6%, Etera 4,4%

Attendo: Nordstjernan AB (SWE) 15,9%, Pertti Karjalainen 14,1%, Didner&Gerge Fonder Aktiebolag (SWE) 8,9%

Pihlajalinna: Lähitapiola 15,4%, Mww Yhtiöt Oy 10,2% ja Tapiola 8,4%

Terveystalo: Varma 15%, Lotta Holding (UK) 11,3%, Helsingin Diakonissalaitoksen säätiö ja Rettig Group molemmat 10,5%

Jos hallituksen sote-uudistus toteutuu, yritysten rooli kasvaa entisestään. Valinnanvapaus antaa ihmisen hankkia terveydenhuoltonsa julkisen terveyskeskuksen sijasta yksityiseltä, ja vapaus lisääntyy myös hoivapalveluissa.

Professori Anttosta huolestuttavat yritysten kasvava valta ja laadunvalvontaan uppoavat julkiset rahat.

“Jos suuret ketjut ovat dominoivassa asemassa, sillä voi olla vaikutuksia lobbauksen kautta palvelun laatuun. Tarvitaan myös mieletön sääntelykoneisto, koska yritykset koittavat säästää kaikesta”, Anttonen sanoo.

Hyvinvointialan liitossa taas uskotaan pienten hyötyvän.

“Sote-uudistus ja valinnanvapaus ovat erityisesti pienemmille yrityksille ja järjestöille hyvä juttu, kun yksityiset ihmiset päättävät verrattuna siihen, että kunnat tekevät isoja ulkoistuksia”, liiton Kuuva sanoo.

Asumispalveluissa keskeinen väline on asiakasseteli, jonka avulla vanhus voisi valita, mistä palvelunsa hankkii. Valinnan voisi tehdä maakunnan kriteerit täyttävistä yrityksistä.

“Tärkein suhde on tuottajan ja asiakkaan välillä. Sitä prosessia ei voi maakunta hallita. Se on uusi ja ennustamaton tekijä”, Hiilamo sanoo.

Muistisairasta vanhusta ei voi pakottaa käyttämään valinnanvapauttaan, sillä asiakassetelistä on mahdollista kieltäytyä. Se tarkoittaa, että maakunnilta on löydyttävä myös omaa tuotantoa.

Vaatimus omasta tuotannosta estää teoriassa monopolien syntymisen. Se ei kuitenkaan takaa virkeää kilpailua.

Muistisairasta vanhusta ei voi pakottaa käyttämään valinnanvapauttaan.

Onko asumispalveluissa mahdollista päätyä tilanteeseen, jossa maakunnan sijaan hinnasta määrää valta-aseman haalinut yritys?

Yrityksissä korostetaan järjestäjän vastuuta.

”Lähtökohtana on, että maakunta määrää sen hinnan, ei meillä ole mitään mahdollisuuksia määritellä sitä”, Attendon viestintä- ja yhteiskuntasuhdejohtaja Lauri Korkeaoja sanoo.

Yritysten on siis ihannetilanteessa kilpailtava laadulla. Kilpailua lisäävistä pykälistä huolimatta keskittyminen heittää varjonsa kilpailun ylle.

“Jos markkinat muuttuvat kahden tai muutaman toimijan hallitsemiksi, eikä yrityksien välille synny kilpailua, se on tietysti huolestuttava asia.” Hiilamo sanoo.

Tällä hetkellä suurimmat yritykset kasvavat kovaa vauhtia. Mehiläinen ylitti viime vuonna 700 miljoonan euron rajan ja Terveystalo hipoo samaa rajapyykkiä.

Viisikkoa täydentävät reilusti yli 400 miljoonan euron Attendo ja Pihlajalinna sekä 300 miljoonan euron tienoille noussut yritysostokone Esperi Care.

Kun Suomen sote muuttuu, jättiläiset ovat asemissa.

Lähteet

THL (2017) Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2015. Tilastoraportti 26/2017, 30.6.2017.

Talouselämän hoiva- ja terveysyritysselvitykset 2009–2017.

Yritysten vuosikertomukset ja tilinpäätökset.

Anttonen & Karsio (2013) Marketisation of eldercare in Finland: legal frames, outsourcing practices and the rapid growth of for-profit services. Stockholm Studies in Social Work 30, s. 85–125.

Heikki Hiilamo (2015) Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö. Into Kustannus Oy.

Juttua varten on haastateltu lisäksi Kuntaliiton erikoistutkijaa Mari Patrosta, Tampereen yliopiston sosiaalipolitiikan tutkijatohtoria Liina-Kaisa Tynkkystä, Tampereen yliopiston sosiaalipolitiikan tutkijaa Olli Karsiota ja Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen erikoistutkijaa Tanja Saxellia.

Keitoksen 9 juttua katsovat sote-otsikoiden taakse. Keitos on tehty Tampereen yliopistossa, journalistiikan opetuksessa.

LUE SEURAAVAKSI:

MASENNUS, AHDISTUS, NUORUUS

Miksi nuoret voivat huonosti?

TOIVEIDEN TALO

Miten ihminen saadaan huolehtimaan itsestään?

HOITAJA, TEKISITKÖ ENEMMÄN

Lyhentäisikö uusi työnjako jonoja?

VAKUUTUS MAKSAA

Miksi terveysjätit houkuttelevat lapsiperheitä?